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L assurance sante aux Etats-Unis

Posted by Vanina Joulin Batejat on October 29, 2015 at 11:50 AM

 

L’assurance sante aux Etats-Unis: un point a bien comprendre que l’on soit un particulier ou une entreprise mais même les plus aguerris sont encore perdus.


Beaucoup de nos clients s'interrogent sur les obligations en la matiere et a juste titre car c'est un domaine ou la confusion règne.

Depuis le 1er octobre 2013, toute personne doit souscrire une assurance maladie privée individuelle (portail internet) ou d'entreprise "Managed Care Organisation" (réseau d'assurances centralisées) sous peine de s'acquitter d'une taxe. (ce qu’ils appellent la « chared responsibility » qui n’est autre qu’une lourde taxe)

Pour les employeurs : les entreprises de plus de 50 salariés expatriés et ou nationaux à temps plein doivent fournir une assurance santé Obamacare et contribuer financièrement. Ils doivent pour l’année en cours prendre en charge 95% des employés.

Les entreprises de plus de 100 employés doivent pour l’exercice 2015 assurer au minimum 70% de leurs salariés dans le cadre d’un plan groupe Obamacare et 95% sur l’exercice 2016. Le mandat employeur n’entre pas dans le champ d’application pour les entreprises de 1 à 50 salariés.

Si ces entreprises ne respectent pas le cadre de la loi, elles devront s’acquitter d’une amende dans les cas suivants :

a) Si un employeur n’assure pas ces salariés dans une police santé groupe ACA Compliant « Obamacare » et ou ne prend pas en charge sa participation à hauteur de 50% la pénalité est de USD 2000 par employé à temps plein (à l'exception des 30 premiers employés).

b) Si la couverture ne répond pas aux normes « MEC Minimum Essential Coverage » ou ACA compliant (principe d’une couverture totale), dans ce cas l’entreprise doit payer une pénalité de USD 3000 pour chaque employé à temps plein.

Que veut dire MEC :

Certaines garanties sont également imposées et constituent le "Minimum Essential Coverage", ou la couverture minimum que doivent proposer les assureurs :

  • Les soins de médecine courante, comme une consultation chez un médecin généraliste ou spécialiste
  • Les services ambulatoires, d’urgences et d’hospitalisation
  • L’accouchement ainsi que la prise en charge du nouveau-né
  • La santé mentale
  • Les prescriptions médicales
  • La rééducation
  • Les analyses en laboratoire
  • Les soins de prévention, comme les vaccins et les visites de routine
  • Les maladies chroniques
  • Les services pédiatriques (soins auditifs, dentaires et optiques inclus)

 


Toutefois, stricto sensu, la règlementation Obamacare ne vous oblige pas à souscrire un contrat « ACA Compliant ». Elle vous demande de le faire et si vous ne le faites pas vous serez redevable de la pénalité ou taxe ci-dessus mentionnée. Même chose, si vous voulez souscrire une assurance expatriée individuelle : si elle ‘est pas MEC, vous devrez payer la taxes qui peut aller jusqu’à 2.5% de votre revenu brut. Un cout qui peut monter très vite sauf a ne pas déclarer de revenu du tout

ACA compliant : qu’est-ce que cela signifie

Pour être labelisés ACA compliant, les assureurs santé doivent se plier à une liste de critères bien précis :

  • Présenter à l’assuré un résumé des garanties accessible et compréhensible
  • Ne fixer aucun plafond de garantie
  • Ne pas conditionner la souscription de l’assurance à un questionnaire médical ou à l'absence de condition préexistante
  • Ne pas calculer la prime selon le sexe de l’assuré
  • Ne pas résilier le contrat en cas de consommation élevée de l’assuré
  • Couvrir les enfants sous la police de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans
  • Outre l’exonération de taxe, leurs avantages sont les suivants :

 

- Pas de plafonds de garanties ;

  • Reprise des antécédents médicaux en cas de souscription dans l’enrollment period ou dans les cas éligibles (au moment de l’arrivée aux US, mariage, naissance…) ;
  • Systèmes de paiements direct US évitant de faire l’avance des frais.

Inconvénients des contrats ACA Compliant :

  • Prix plus élevés que certains contrats expatriés classiques ;
  • Pas de formules économiques limitées aux gros risques ;
  • Système de deductible, co-pay, co-insurance & Out Of the Pocket difficile à comprendre pour un expatrié ;
  • Franchises (déductible) élevées ;
  • Pas de garantie hors des USA. Il faut alors prevoir une garantie supplémentaire avec votre assureur. Par ailleurs, toujours choisir un assurance PPO ( cela vous permet d’avoir accès a un inventaire plus large de médecins)

 

Faut-il adhérer ou pas à la CFE ? A PRIORI

La CFE est la Caisse des Français de l’Etranger, soit pour le dire simplement : c’est la Sécu des expatriés français. Elle rembourse les frais médicaux à l’étranger de la même manière que la Sécu le fait en France et elle le fait selon les mêmes bases tarifaires (23 € pour une consultation de généraliste) et selon les mêmes taux (70% pour une consultation). Il y a toutefois une exception qui est notable pour les USA, en pharmacie, elle calcule son remboursement sur le prix local des médicaments et applique le taux de remboursement de son équivalent français.

 

Avant l’ACA, la réponse était relativement simple : compte tenu du prix des médecins et des hôpitaux locaux, la CFE est totalement insuffisante et donc quasi-inutile pour ceux qui décident de couper tous les ponts avec le système social français, une assurance expatrié USA au 1er euro était plus efficace.

 

Depuis l’ACA et la création d’un contrat ACA Compliant fonctionnant en complément de la CFE, l’adhésion à la CFE reprend tout son sens. Dans ce cas l’adhésion à la CFE permettra deux choses:

- Une baisse sensible du tarif du contrat d'assurance expatrié USA ACA Compliant;

- Elle absorbera en grande partie, voire intégralement les coûts des franchises, co-pay et co-assurances.

Elle peut également se justifier pour des personnes qui cherchent une solution économique couvrant efficacement les gros risques que sont les hospitalisations et les maladies chroniques traitées hors hospitalisation (diabète, hypertension, SEP…). Il suffira alors de souscrire une formule hospitalisation seule en complément.

Pour évaluer l’intérêt de la CFE il faut calculer le montant de sa cotisation. Des simulations précises sont possibles sur le site de la CFE. Attention: si dans un couple, les deux conjoints/concubins travaillent, il faudra payer deux cotisations.

Notons que la CFE permet également de garder un lien avec le système social français, de bénéficier immédiatement de la couverture Sécu en cas de retour en France et de continuer à cotiser à la retraite de base et aux retraites complémentaires.

 

Sources :

• Article 4980H de l'Internal Revenue Code, édictées par la Loi sur les soins abordables.

 

 

 

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